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　　2023年7月15日，四部门印发了《2023年医疗保障基金飞行检查工作方案》(以下简称《方案》)，2023年度全国医疗行业飞行检查开始。

　　7月15日，国家医保局联合财政部、国家卫生健康委、国家中医药局印发了《2023年医疗保障基金飞行检查工作方案》(以下简称《方案》)。

　　《方案》明确，计划在2023年8月—2023年12月期间，完成定点医疗机构、定点零售药店、医保经办机构的医保基金使用和管理情况的现场检查工作。

　　三个领域将作为检查重点：医学影像检查、临床检验、康复。飞检采取“省份交叉互检”模式，采取抽签的方式随机匹配参检和被检省份。

　　# 2023年“以上查下、交叉互检”模式

　　今年飞行检查实行组长负责制，计划在2023年7月份完成前期筹备工作，在2023年8-12月份完成现场检查工作，在2024年1-3月份完成后续总结工作。

　　国家医保局成立以来，探索建立了“以上查下、交叉互检”的飞行检查机制，联合财政部、国家卫生健康委、国家中医药局等部门，对定点医药机构、医保经办机构等对象开展了不打招呼、直击现场的飞行检查。

　　今年飞行检查的两项目标：一方面通过彻查医保领域各类违法违规行为，持续保持基金监管高压态势，进一步压实定点医药机构合理、规范使用医保基金的主体责任;另一方面通过飞行检查后续整改，不断优化医疗、医保现行政策，强化经办机构审核检查责任，提升定点医药机构全国统一医保信息业务编码应用的准确性和规范性。

　　今年检查对象为定点医疗机构、定点零售药店、医保经办机构。在检查对象选取上分两步走，先从各省范围内选择医保基金用量较大的地级市作为被检城市，再从被检城市医保基金支付排名靠前的定点医药机构中现场抽取2家医院和1家药店，连同当地市级医保经办机构共同作为被检单位。

　　同时，《方案》强调，检查组可根据举报线索或智能监控疑点提示等直接确定被检单位。

　　针对定点医疗机构，主要检查内控管理、财务管理、药品耗材集中带量采购执行情况、医保基金使用过程中涉及的医疗服务行为和收费行为等。为强化飞行检查对医保基金管理的推动作用，今年还将定点医疗机构是否规范使用全国统一的医保信息业务编码纳入检查内容。

　　针对定点零售药店，主要检查是否存在违规刷卡、伪造信息、串换收费、为非定点机构结算医保费用等行为。

　　针对医保经办机构，主要检查对定点医药机构和参保人申报的费用日常审核、支付以及核查情况，DRG/DIP付费方式下年度预算额度确定情况，智能审核系统使用情况等。

　　# 2022年度医保基金飞行检查情况公告

　　2022年全年共组织24个飞检组，完成对华中科技大学同济医学院附属同济医院的专项飞检和赴全国23个省份的年度飞检。

　　一、检查发现问题

　　国家飞检组坚持问题导向，抽查了48家定点医疗机构，包括三级公立医院40家、三级民营医院3家、二级以下民营医疗机构5家。

　　检查发现具体问题：一是重复收费、超标准收费、分解项目收费，48家医疗机构存在此类问题。二是串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施，46家医疗机构存在此类问题。三是将不属于医保基金支付范围的医药费用纳入医保基金结算，43家医疗机构存在此类问题。四是违反诊疗规范过度诊疗、过度检查、超量开药，39家医疗机构存在此类问题。

　　此外，部分医疗机构存在分解住院，药品、医用耗材进销存不符，未严格执行国家组织药品耗材集中带量采购政策，按DRG付费模式下高靠病组、低标准入院等其他违法违规问题;一些医疗机构存在虚构医药服务项目问题。

　　二、整改落实情况

　　国家飞检组将检查发现的问题移交被检地方后，被检地方医保部门认真落实工作要求，组织力量逐一复核，依法依规依约处理存在问题的定点医疗机构。

　　截至目前，已追回医保基金7.2亿元，对16家定点医疗机构处行政罚款1.2亿元，对7家定点医疗机构处违约金2525.1万元，部分问题仍在进一步复核处理中。

　　各被检定点医疗机构主动认领问题，通过对责任人员进行内部惩戒、全面清理不合规不合理诊疗收费项目、优化医疗机构信息系统功能、建立健全规范医保基金使用的管理考核制度等方式推进飞检后续整改工作。

　　2022年，各省级医保部门在配合完成国家飞检工作的同时，积极完善省级飞检制度，常态化开展对辖区内各地市定点医疗机构的飞检工作。

　　31个省份开展了省级飞检，覆盖了未接受2022年度国家飞检的省份。全年省级飞检共检查定点医疗机构2756家，处理违法违规违约定点医疗机构2413家，追回医保基金19.8亿元，处行政罚款1.6亿元，处违约金等1.5亿元。

　　各地医保部门根据省级飞检查出问题情节的轻重程度，相应作出约谈、责令整改、通报批评、暂停和解除医保服务协议、移送司法机关和纪检监察机关等处理处罚。

总体来看，2022年飞检聚焦医疗资源较丰富地区的大型医疗机构，指出这些机构在医保基金使用方面存在的典型问题，督促定点医疗机构严肃、全面、扎实整改，在规范医保领域基金使用行为方面取得阶段性进展。

　　# 国家局令：飞检管理暂行办法

　　今年5月1日，《医疗保障基金飞行检查管理暂行办法》正式施行，为依法开展飞检工作奠定了重要制度基础。飞检程序规定汇总如下：

　　1、飞行检查组应当制定具体实施方案，包括检查时间、方式、程序、重点、标准等，并主动研判风险，提出防控预案。

　　2、飞行检查组到达检查现场后，应向被检查对象展示执法证件和相关工作证件，并送达检查通知书，告知其享有的权利和应尽的义务。

　　3、被检查对象应当配合检查工作，提供真实、有效、完整的相关材料，并如实回答检查组的询问。

　　4、飞行检查组可以询问其他单位和个人，并要求其提供有关证明材料，相关单位和个人应当配合。

　　5、现场检查应至少由两名持有执法证件的检查人员参加，应做好文字或音像记录，客观真实反映检查情况。

　　6、现场检查应制作现场笔录，并由当事人或相关人员确认。对被询问人员进行询问的，应制作询问笔录，并由询问对象确认。

　　7、飞行检查组应在作出检查结论前向被检查对象反馈检查情况，被检查对象有异议的，可以陈述和申辩。

　　8、如果被检查对象不配合检查、未提供相关材料和信息、无正当理由拒不认可检查结论，应如实记录，并移交给医疗保障行政部门或其他主管部门依法处理。

　　9、如需增加检查力量、延长检查时间，或因特殊情况需要中止、取消检查，飞行检查组应当报批准。

　　10、检查结束时，飞行检查组应与被检地医疗保障行政部门进行沟通，评估检查发现问题的清晰度、证据的充分性以及违法违规问题的定性和定量等，并向组织飞行检查的医疗保障行政部门报告重大问题。

　　11、飞行检查组应在检查结束时撰写书面飞行检查报告，提交给组织飞行检查的医疗保障行政部门，并移交检查相关材料给被检地医疗保障行政部门。

　　文章来源：器械市场

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机关等处理处罚。

　　总体看，2022年飞检聚焦医疗资源较